La enfermedad ocular tiroidea a menudo puede causar cambios notables como exoftalmos (proptosis), retracción palpebral, enrojecimiento, hinchazón y visión doble (diplopía). La visión doble, o diplopía, es una de las complicaciones a largo plazo más desafiantes de la orbitopatía tiroidea (OT). La OT progresa a través de una fase inflamatoria activa y una fase crónica inactiva. Si bien muchos pacientes experimentan diplopía durante la fase activa de la enfermedad, algunos continúan luchando con visión doble persistente mucho después de que la inflamación ha disminuido (2). Esta fase crónica puede afectar significativamente la vida diaria, haciendo que actividades como conducir, leer, trabajar en la computadora y subir o bajar escaleras sean difíciles o incluso peligrosas.
Afortunadamente, la visión doble persistente no es una discapacidad permanente con la que los pacientes deban vivir. Aunque estrategias de tratamiento adoptadas para la fase crónica difieren de las utilizadas durante la etapa activa de la TED, se dispone de varias opciones altamente eficaces (3). La clave es comprender por qué persiste la visión doble en la fase crónica y seleccionar el tratamiento que mejor se adapte a la causa subyacente.
¿Por qué persiste la diplopía después de que la orbitopatía tiroidea se vuelve inactiva?
La TED progresa a través de dos fases generales: una fase inflamatoria activa seguida de una fase inactiva o crónica (4). Durante la fase activa, la inflamación derivada del ataque autoinmune causa hinchazón de los músculos extraoculares y de los tejidos orbitarios. A medida que la enfermedad disminuye gradualmente, la inflamación disminuye de manera concomitante, pero los tejidos a menudo no vuelven completamente a la normalidad.
En su lugar, los músculos oculares agrandados pueden desarrollar fibrosis o tejido cicatricial. Los músculos fibróticos pierden flexibilidad y ya no pueden mover los ojos con normalidad. En lugar de una inflamación activa que cause la desalineación de los ojos, el problema pasa a ser una restricción mecánica del movimiento ocular. Como resultado, los ojos ya no enfocan en la misma dirección, lo que hace que el cerebro reciba dos imágenes separadas, una afección conocida como diplopía binocular. Esta forma restrictiva de visión doble es una de las características distintivas de la enfermedad ocular tiroidea (TED) crónica.
A diferencia de la enfermedad activa, donde combatir la inflamación puede restaurar el movimiento ocular, la diplopía crónica normalmente requiere tratamientos que aborden las consecuencias estructurales subyacentes de la enfermedad. Antes de decidir cualquier curso de tratamiento definitivo, los médicos deben determinar primero si la ETD se ha estabilizado. Esta distinción es sumamente importante porque operar los músculos oculares mientras la inflamación aún está activa puede conducir a resultados impredecibles, ya que la alineación ocular puede seguir cambiando. La mayoría de los especialistas recomienda esperar hasta que la enfermedad haya permanecido estable durante varios meses antes de proceder con la cirugía correctiva. La estabilidad se evalúa monitoreando síntomas como la alineación ocular, las medidas de exoftalmos y la Puntuación de Actividad Clínica (CAS, por sus siglas en inglés). Los estudios de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, también pueden ayudar a evaluar el agrandamiento muscular y confirmar que la inflamación activa se ha resuelto en su mayor parte.
Gafas de prisma: Una opción no quirúrgica
Para pacientes con diplopía estable leve o moderada, gafas de prisma a menudo son la primera línea de tratamiento (5). Los prismas son lentes especiales incorporadas en los anteojos que desvían la luz entrante, lo que ayuda a realinear las dos imágenes separadas de cada ojo y permite que el cerebro las combine en una sola imagen. No corrigen los defectos musculares subyacentes, pero pueden mejorar significativamente la visión para la función diaria. Los prismas funcionan mejor cuando la visión doble es de magnitud relativamente pequeña y la alineación ocular es estable.
Los prismas de plástico temporales de presión, o prismas de Fresnel, se pueden aplicar a los anteojos existentes para probar graduaciones o adaptarse a cambios menores de alineación antes de comprometerse con lentes permanentes.
Aunque las gafas de prisma pueden ser muy eficaces, son menos útiles para los pacientes cuya visión doble varía drásticamente según la dirección de la mirada o en pacientes cuya desviación ocular es demasiado grande para ser corregida solo con prismas.
Cirugía de estrabismo: El estándar de oro para la diplopía crónica
Cuando las gafas con prismas ya no brindan un alivio adecuado, cirugía de estrabismo a menudo se considera el tratamiento más eficaz para la diplopía crónica causada por la TED (6).
A diferencia de la cirugía de estrabismo pediátrico, que trata el estrabismo infantil, la cirugía para el estrabismo relacionado con la TED se enfoca en corregir los efectos restrictivos de los músculos fibróticos. En lugar de fortalecer los músculos debilitados, los cirujanos suelen retroceder los músculos tensos y fibróticos, lo que permite que los ojos recuperen una mejor alineación. Estos a menudo incluyen el músculo recto inferior, que controla el movimiento hacia abajo, y el músculo recto medial, que mueve el ojo hacia adentro, y se encuentran entre los músculos más comúnmente afectados por la TED.
El objetivo principal de la cirugía es maximizar la zona de visión sencilla y cómoda directamente al frente y al leer, en lugar de lograr una alineación perfecta en cada dirección extrema de la mirada.
Por qué la descompresión orbitaria es lo primero
Algunos pacientes con TED podrían requerir más de un procedimiento quirúrgico. Cuando hay una protrusión ocular significativa (proptosis), cirugía de descompresión orbitaria por lo general se realiza antes de la cirugía de estrabismo. Esta secuencia es importante porque la descompresión orbitaria cambia la posición del ojo dentro de la órbita (7). Realizar primero la cirugía de los músculos oculares podría dar lugar a una nueva desalineación después de la descompresión, lo que haría que la corrección original sea imprecisa. Por esta razón, la rehabilitación suele seguir un enfoque por etapas con:
- Descompresión orbitaria (si es necesario para tratar la exoftalmia o la compresión del nervio óptico)
- Cirugía de estrabismo (para corregir la tensión muscular y la visión doble)
- Cirugía de párpados (para corregir retracción o asimetría)
Esta secuencia ofrece la mayor probabilidad de lograr resultados estables, predecibles a largo plazo.
Terapia médica
Una vez que la TED ha entrado en la fase crónica e inactiva, los medicamentos se vuelven mucho menos eficaces en el tratamiento de la diplopía persistente. Los esteroides y otros medicamentos antiinflamatorios se dirigen principalmente a la inflamación activa. Si ya se ha formado tejido cicatricial dentro de los músculos extraoculares, reducir la inflamación por sí sola no puede restaurar la flexibilidad muscular normal.
Las terapias biológicas más nuevas, como el teprotumumab (Tepezza), han demostrado mejoras impresionantes en la diplopia cuando se utilizan durante la enfermedad activa. Sin embargo, su papel en pacientes con enfermedad totalmente inactiva y fibrótica es más limitado, ya que el problema principal ya no es la inflamación, sino la remodelación estructural permanente. Por lo tanto, la rehabilitación quirúrgica sigue siendo el tratamiento estándar para muchos pacientes con diplopía restrictiva crónica.
Establecer expectativas realistas
Uno de los aspectos más importantes del tratamiento de la diplopía crónica es establecer expectativas adecuadas, ya que el objetivo es la visión funcional en lugar de la perfección. La mayoría de los pacientes experimenta mejoras sustanciales en la visión hacia el frente y en la lectura, lo que les permite retomar sus actividades cotidianas normales, como conducir, trabajar e interactuar socialmente, con mucha mayor confianza.
Sin embargo, debido a que la ETD causa restricciones musculares complejas, la eliminación completa de la visión doble en todas las direcciones de la mirada no siempre es posible. Es posible que los pacientes sigan notando diplopía al mirar hacia arriba, hacia abajo o hacia los lados. Los cirujanos con experiencia siempre analizan estas expectativas antes de la cirugía, para que los pacientes entiendan los beneficios y las limitaciones probables.
Modificaciones en el estilo de vida durante la recuperación
Mientras se espera el tratamiento definitivo o se recupera de la cirugía, varias estrategias pueden ayudar a reducir el impacto de la diplopía crónica. Algunos pacientes se benefician de cubrirse temporalmente un ojo durante tareas especialmente difíciles. A otros les resulta útil ajustar la altura del monitor de la computadora, aumentar la iluminación o tomar descansos visuales frecuentes para reducir la fatiga visual. Mantener niveles estables de hormonas tiroideas y evitar fumar también son importantes, ya que las fluctuaciones tiroideas y el tabaquismo se asocian con peores resultados generales en la TED. Las consultas de seguimiento periódicas con un endocrinólogo y un oftalmólogo con experiencia en TED garantizan que cualquier recurrencia de la inflamación o cambios en la alineación se detecten de forma temprana.
El resultado final
La visión doble persistente durante la fase crónica de la TED puede ser frustrante, pero a menudo es muy tratable. Una vez que la inflamación se ha resuelto y la alineación ocular se ha estabilizado, el tratamiento pasa de controlar el proceso autoinmune a corregir los cambios estructurales que este dejó. Dependiendo de la gravedad de la desalineación, opciones como los anteojos con prismas, la rehabilitación orbitaria por etapas y la cirugía de estrabismo pueden restaurar una visión única y cómoda para muchos pacientes y mejorar significativamente la calidad de vida. Los resultados más exitosos provienen de una sincronización cuidadosa y de una atención personalizada.
Trabajar con un equipo multidisciplinario con experiencia en el manejo de la diplopía por ETE garantiza un tratamiento óptimo. Si está interesado en obtener más información sobre las opciones de tratamiento para la diplopía en la ETE, no dude en programar una cita con el Dr. Raymond Douglas.
Referencias
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