Enfermedad ocular tiroidea (EOT)La orbitopatía de Graves es una enfermedad autoinmune progresiva que puede causar daños graves y duraderos en la salud, el funcionamiento y el aspecto de los ojos. Afecta a los tejidos que rodean los ojos, provocando inflamación, hinchazón y remodelación tisular que se traducen en síntomas como ojos saltones (proptosis), visión doble (diplopía), dolor ocular y, en algunos casos, pérdida permanente de visión.
Durante décadas, las opciones de tratamiento del TED han sido limitadas, dependiendo a menudo de los corticosteroides o la cirugía, hasta la reciente aprobación del teprotumumab, un tratamiento biológico dirigido al receptor del factor de crecimiento 1 similar a la insulina (IGF-1R).
El teprotumumab, aprobado por la FDA en 2020, es el primer medicamento específicamente diseñado para tratar el TED a nivel molecular. Una publicación fundamental del Dr. Raymond Douglas y sus colegas en Ophthalmology ha contribuido significativamente a nuestra comprensión de la eficacia y seguridad a largo plazo del teprotumumab. Este artículo explora cómo el fármaco está transformando el panorama del tratamiento de la DET para pacientes en todas las fases de la enfermedad.
Comprender el mecanismo de acción del teprotumumab
La DET está causada por una respuesta autoinmune en la que los anticuerpos se dirigen por error a los tejidos que rodean los ojos. Esto provoca la activación de los fibroblastos orbitarios, que producen un exceso de ácido hialurónico y mediadores inflamatorios, causando hinchazón tisular y fibrosis. Una de las principales vías de señalización implicadas en este proceso es el IGF-1R, que se sobreexpresa en los tejidos afectados por el TED.
El teprotumumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que bloquea el IGF-1R, interrumpiendo el ciclo de inflamación y expansión tisular. A diferencia de los esteroides, que suprimen ampliamente el sistema inmunitario, el teprotumumab se dirige explícitamente al mecanismo biológico subyacente del TED. Esto representa un cambio importante en el abordaje de la enfermedad, que no se limita a los síntomas, sino que se dirige a la raíz del problema.
Pruebas de ensayos clínicos
La aprobación y la rápida adopción de teprotumumab fueron impulsadas por los resultados del ensayo OPTIC de fase 3, un estudio aleatorizado, doble enmascarado y controlado con placebo en el que participaron pacientes con DET activa de moderada a grave. El ensayo demostró que 82,9% de los pacientes que recibieron teprotumumab lograron una reducción ≥2mm de la proptosis a las 24 semanas, frente a sólo 9,5% en el grupo placebo. También se observaron mejoras en la puntuación de actividad clínica (CAS), la diplopía y la calidad de vida en general.
En el ensayo de extensión OPTIC-X, se ofreció teprotumumab abierto a pacientes que inicialmente habían recibido placebo o que habían recaído tras una mejoría previa. Muchos de estos pacientes respondieron positivamente, incluidos aquellos con una duración prolongada de la enfermedad, lo que pone de relieve el potencial del fármaco para la TED a largo plazo o recurrente.
Los estudios de seguimiento rastrearon los resultados hasta 99 semanas después del tratamiento, mostrando que aproximadamente 82% de los pacientes mantuvieron una respuesta duradera sin necesidad de nuevas intervenciones. Estas pruebas refuerzan los beneficios a largo plazo del fármaco y respaldan su uso en un espectro más amplio de casos de TED, incluidos los que van más allá de la fase inflamatoria temprana.
Teprotumumab frente a las terapias tradicionales
Antes del teprotumumab, el TED se trataba principalmente con dosis altas de corticosteroides, radiación orbitaria o intervención quirúrgica. Cada método tenía sus limitaciones:
- Corticosteroides: Aunque son útiles para reducir la inflamación, los corticoides son ineficaces para revertir la proptosis o la fibrosis. Su uso prolongado también conlleva riesgos como aumento de peso, osteoporosis, hiperglucemia y alteraciones del estado de ánimo.
- Radiación orbital: Utilizado para reducir la inflamación, ofrece un beneficio modesto y puede no prevenir la progresión de la enfermedad. Los riesgos incluyen retinopatía por radiación o neuropatía óptica.
- Intervenciones quirúrgicas: Entre ellas se incluyen la descompresión orbitaria, la cirugía de párpados y la reparación del estrabismo. Aunque suele ser eficaz para restaurar el aspecto y la función, la cirugía es invasiva, cara y suele reservarse para la fase inactiva de la DET.
En cambio, el teprotumumab es un tratamiento no quirúrgico modificador de la enfermedad que puede utilizarse durante la fase activa y puede evitar por completo la necesidad de cirugía. Su rápida aparición y su capacidad para revertir los cambios tisulares lo convierten en una opción deseable para muchos pacientes.
Perfil de seguridad y seguimiento
En general, el teprotumumab se tolera bien, pero, como todos los productos biológicos, conlleva riesgos que es preciso vigilar. Los efectos secundarios notificados incluyen:
- Espasmos musculares
- Náuseas y molestias gastrointestinales
- Hiperglucemia, especialmente en pacientes con diabetes o resistencia a la insulina.
- Problemas de audición, como acúfenos, pérdida de audición o sordera.
- Adelgazamiento del cabello o alopecia
Aunque la mayoría de los efectos secundarios son de leves a moderados, algunos pacientes pueden experimentar una pérdida de audición persistente, por lo que se recomienda realizar evaluaciones auditivas de referencia y de seguimiento. Los pacientes diabéticos también deben someterse a controles periódicos de glucosa en sangre durante el tratamiento.
Directrices y recomendaciones de uso
Las principales organizaciones oftalmológicas, incluidas la Academia Americana de Oftalmología (AAO) y la EUGOGO, han actualizado sus directrices de tratamiento de la DET para reflejar la aparición del teprotumumab como tratamiento de primera línea para la DET activa de moderada a grave.
Según el consenso de los expertos y los datos clínicos:
- Teprotumumab es más adecuado para pacientes con DET activa de aparición reciente (normalmente en los 9 meses siguientes al inicio de los síntomas), especialmente cuando la proptosis o la diplopía están progresando.
- Cada vez hay más pruebas que respaldan su uso en pacientes con enfermedad de mayor duración o actividad crónica, como demuestra el estudio de extensión OPTIC-X.
- Por lo general, no se recomienda para el TED leve, en el que puede bastar con cuidados de apoyo o un tratamiento a corto plazo con corticoides.
La evaluación individualizada del paciente es esencial, teniendo en cuenta el estadio de la enfermedad, las comorbilidades y la tolerancia a tratamientos anteriores.
Seguros y costes
Uno de los principales problemas que plantea el teprotumumab es su elevado coste, ya que un tratamiento completo suele superar los 1.300.000 euros. Sin embargo, en la actualidad el medicamento está cubierto por muchos planes de seguros comerciales y por la Parte B de Medicare cuando se prescribe para su indicación aprobada por la FDA.
Amgen, el fabricante, ofrece el programa Amgen By Your Side™, que ayuda con la verificación de prestaciones, la autorización previa y la ayuda con el copago. Muchos pacientes pueden acceder al medicamento sin apenas desembolsar nada.
De cara al futuro: Ampliación del uso e investigación futura
Como primer fármaco para el TED, el teprotumumab ha abierto la puerta a nuevas innovaciones. La investigación actual está explorando:
- Protocolos de retratamiento para pacientes que recaen
- Uso en pacientes pediátricos o con formas más leves de TED
- Biomarcadores que predicen la respuesta al tratamiento
- Terapias combinadas con esteroides u otros inmunomoduladores
El objetivo de estos estudios es perfeccionar cómo, cuándo y para quién es más eficaz el teprotumumab, avanzando así hacia la medicina personalizada en la atención de las EET.
Reflexiones finales
Teprotumumab representa un avance transformador en el tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea. Por primera vez, los pacientes tienen acceso a una terapia no quirúrgica y modificadora de la enfermedad que aborda la causa fundamental de la DET en lugar de limitarse a tratar sus síntomas.
Aunque el acceso y la asequibilidad siguen siendo motivo de preocupación, el teprotumumab ya ha cambiado el panorama del tratamiento y ofrece nuevas esperanzas a miles de pacientes que viven con la desfiguración, el dolor y la carga emocional de la enfermedad.
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