Diferentes tipos de cirugía para la enfermedad ocular tiroidea explicados

Enfermedad ocular tiroidea (EOT) es complejo, enfermedad autoinmune que puede provocar inflamación y remodelación de los tejidos que rodean los ojos (1,2). La TED suele evolucionar a través de una fase activa/inflamatoria seguida de una fase inactiva (fibrotica). Durante la fase activa, la actividad inmunitaria es elevada y los tejidos se inflaman. Durante esta fase, las intervenciones dirigidas a las células inmunitarias son más eficaces. Una vez que esta inflamación remite, muchos de los cambios estructurales resultantes pueden responder menos a la modulación inmunológica. Si bien muchos pacientes se benefician de tratamientos no quirúrgicos (como esteroides o biológicos), un número significativo requerirá cirugía para el TED a fin de restaurar la comodidad, la función y la apariencia una vez que la fase inflamatoria activa se haya estabilizado. Es importante señalar que la atención quirúrgica en la TED no consiste en una sola operación, sino en una secuencia de procedimientos personalizados y en varias etapas que abordan diferentes aspectos de la enfermedad. Aquí abordaremos las principales opciones quirúrgicas para la TED, cuándo se necesita cada una y por qué comprender el problema subyacente puede ayudar a los pacientes a tomar decisiones informadas sobre el momento adecuado y las expectativas.

Para una descripción general de cómo la cirugía encaja en el panorama más amplio del tratamiento del ETE, incluida la combinación con opciones no quirúrgicas, consulte esta comparación de enfoques de tratamiento en: https://raymonddouglasmd.com/comparing-thyroid-eye-disease-treatment-options

Entendiendo cuándo se necesita cirugía

Como se mencionó anteriormente, antes de abordar procedimientos específicos, es importante entender que la cirugía para la Oftalmopatía de Graves (OGT) se realiza con mayor frecuencia cuando la enfermedad entra en una fase estable o “inactiva”. Durante la fase activa (cuando la inflamación cambia rápidamente), la intervención quirúrgica es menos predecible debido a la naturaleza constantemente progresiva de la enfermedad y, por lo tanto, puede no producir resultados duraderos. Sin embargo, existen excepciones (que se discuten a continuación) que se aplican a situaciones urgentes o que amenazan la visión. En general, la cirugía de la OGT se contempla cuando:

• La inflamación se ha estabilizado o ha disminuido
• Los síntomas interfieren con la visión, la comodidad o la función del párpado
• Las terapias médicas se han maximizado
• Los objetivos cosméticos y funcionales siguen sin cumplirse
• Bajo estas circunstancias, algunas de las opciones quirúrgicas son

Cirugía de Descompresión Orbitaria para Crear Espacio Detrás de los Ojos

Descompresión orbitaria se expande órbitas (cuencas de los ojos) (3) mediante la reducción o remoción de hueso en las paredes orbitarias y del exceso de grasa orbitaria para dar más espacio a los tejidos hinchados del ojo. Esto alivia la presión, reduce la protrusión (proptosis) y ayuda a que los párpados cierren por completo.

Cuando se realiza: El proptosis u ojos saltones es una de las características más distintivas de la TED. Aquí, los músculos extraoculares y la grasa se expanden detrás del ojo, pero la cavidad ósea rígida no cede, lo que provoca que los ojos se proyecten hacia adelante. Esto resulta en:

• Preocupaciones estéticas (una apariencia “fija” o "mirada fija")
• Retracción del párpado y cierre incompleto
• Queratitis por ojo seco y exposición
• Dolor y presión detrás del ojo
• Constricción de los campos visuales
• Riesgo para el nervio óptico

La descompresión orbital es la cirugía principal para revertir o mitigar estos problemas.

Tipos de descompresión:

• Descompresión de la pared medial: Se extrae hueso de la pared interna de la órbita
• Descompresión de la pared lateral: Remueve hueso de la pared exterior
• Descompresión del suelo orbitario: Reduce el suelo de la órbita
• Descompresión grasa: Elimina parte de la grasa orbitaria sin extirpar hueso

El tipo de descompresión se realiza basándose en estudios de imagen por TC/RM y, a menudo, los cirujanos combinan enfoques adaptados a la gravedad del proptosis y a las áreas que más contribuyen. Al liberar más espacio dentro de la cavidad orbitaria, la descompresión reduce la presión sobre el nervio óptico, lo que es especialmente crítico cuando la función del nervio óptico se ve amenazada, y disminuye el abultamiento de los ojos para que los párpados puedan cerrarse de manera más completa, lo que a su vez reduce la sequedad y la exposición corneal.

Cirugía de párpados: Corrección de retracción e incompletitud

Cirugía de párpados para las direcciones de TED retracción de los párpados superior y/o inferior 4. La retracción del párpado debida a exoftalmos hace que el ojo parezca “muy abierto” y puede exponer la córnea, lo que provoca irritación, enrojecimiento crónico y daño.

Cuando se realizaEl retracción del párpado superior es común en la EOT y ocurre cuando los músculos del párpado superior se tiran hacia arriba, exponiendo demasiado el ojo. La retracción del párpado inferior tira de manera similar el párpado inferior hacia abajo, causando irritación y sequedad crónica. Los objetivos de la cirugía de párpados son principalmente:

• Mejorar la posición del párpado
• Reducir la exposición de la córnea
• Mejora la comodidad y reduce la sequedad
• Mejorar la apariencia y la simetría

Las abordajes quirúrgicas comunes incluyen:

• Recesión del músculo retrctor del párpado superior Debilitamiento o retracción del músculo elevador y retractores relacionados (por ejemplo, el músculo de Müller o el complejo elevador) para bajar el párpado superior, a menudo con suturas ajustables o abordajes posteriores.
• Recesión del retracto del párpado inferior Liberación o retracción de los retractores del párpado inferior (fascia capsulopalpebral y músculo tarsal inferior) mediante un abordaje posterior (transconjuntival) o anterior para elevar el párpado. Se pueden añadir espaciadores en casos más severos para ayudar a mantener la altura del párpado y contrarrestar la cicatrización.

El posicionamiento y la retracción inadecuados de los párpados pueden causar irritación crónica e incluso abrasiones corneales. La reposición mejora la función y el confort del párpado, además de mejorar la apariencia estética.

Cirugía de estrabismo (músculo ocular) para corregir la visión doble

Cirugía del estrabismo ajusta los músculos oculares que controlan el movimiento de los ojos (músculos extraoculares) para corregir la alineación de manera que ambos ojos apunten en la misma dirección.

Cuando se realiza: La inflamación y las cicatrices alrededor de los músculos extraoculares en la Oftalmopatía de Graves (OPG) pueden restringir el movimiento, provocando visión doble (diplopía) en una o más direcciones de la mirada e incapacidad para enfocar en un solo punto.

El abordaje quirúrgico para el estrabismo implica:

• Relajar (aflojar) un músculo tenso
• Resección/plicatura (fortalecimiento) de un músculo débil
• Ajustando uno o más músculos dependiendo del patrón de desalineación

Es importante destacar que esta cirugía se suele considerar después de una descompresión orbital y una vez que la inflamación se ha calmado, ya que la descompresión en sí misma puede alterar temporalmente la alineación. La visión doble puede interferir con la conducción, la lectura, el equilibrio y la calidad de vida. Alinear los ojos mejora la visión funcional y reduce la necesidad de prismas o parches.

Procedimientos de Protección Corneal

En pacientes con exposición severa del globo ocular y cierre incompleto de los párpados, pueden ser necesarios procedimientos quirúrgicos o protectores corneales (por ejemplo, tarsorrafia o suturas de cierre parcial del párpado).

Cuando se realizaEste procedimiento se realiza solo cuando es absolutamente necesario, si una descompresión con retracciones palpebrales no resuelve completamente el problema. Cuando los párpados no pueden cerrarse por completo debido a proptosis o retracción severas, la córnea se vuelve susceptible a la sequedad, enrojecimiento constante, irritación, ulceración e infección.

Algunos de los enfoques quirúrgicos incluyen:

• Tarsorrafia (Cierre temporal o permanente de parte de la tapa)
• Cámaras de injerto o lubricación
• Injertos de membrana amniótica para la protección de la superficie corneal

Es imperativo proteger la córnea para prevenir complicaciones que amenacen la visión y reducir el dolor y la sensibilidad a la luz.

Tejidos Blandos y Reafirmación Cosmética

Algunos pacientes también buscan refinamiento adicional una vez que se resuelvan los principales problemas funcionales (5). Algunos de estos procedimientos cosméticos pueden incluir:

• Reposicionamiento de grasa orbital
• Rellenos dérmicos o injerto de grasa para ojeras
• Lifting de cejas o de mitad de cara para simetría

Si bien no siempre son médicamente necesarios, a menudo son valiosos para pacientes que han experimentado cambios crónicos por la Oftalmopatía de Graves (TED) y desean restaurar una apariencia más equilibrada.

Cómo los cirujanos llegan a la alternativa quirúrgica correcta

La elección entre las opciones quirúrgicas es un proceso personalizado que toma en consideración:

• Fase de la enfermedadComo se mencionó anteriormente. Los cirujanos prefieren operar durante la fase inactiva (cuando la inflamación se ha estabilizado) a menos que exista una amenaza urgente para la visión o la córnea, ya que la inflamación activa puede aumentar el riesgo de complicaciones.
• Síntomas predominantesSi el proptosis o la compresión del nervio óptico son el síntoma principal, la descompresión orbitaria es la intervención de elección. Si la posición del párpado impide el cierre o causa exposición, los cirujanos suelen recurrir a la cirugía de párpados. La cirugía de estrabismo se realiza para la diplopía que limita la función y se realizan procedimientos de protección corneal si y cuando el riesgo corneal es alto.
• Tiempo y secuencia: Una secuencia típica de cirugías suele ser:
  • Descompresión orbitaria
  • Cirugía de estrabismo (músculo ocular)
  • Cirugía de párpados
  • Pequeños retoques cosméticos

Este enfoque escalonado (en lugar de hacerlo todo de una vez) permite primero la corrección funcional, y luego el refinamiento estético.

Lo que la cirugía puede y no puede hacer

Como con todas las intervenciones, las cirugías también tienen sus limitaciones. La cirugía puede reducir la protrusión de los ojos, mejorar el cierre de los párpados y su posición, reducir la visión doble o mejorar la alineación, proteger la córnea y preservar la visión, además de mejorar la comodidad y la calidad de vida.

Las cirugías no pueden revertir el proceso autoinmune subyacente, curar el TED (se necesita terapia médica para la inflamación activa), o garantizar un resultado perfecto, pero pueden mejorar enormemente el equilibrio y la función.

La intervención quirúrgica es una parte de un plan de tratamiento integral y a menudo es más efectiva cuando se combina con terapias médicas que controlan la inflamación y la actividad inmunológica.

Recuperación y qué esperar

El tiempo de recuperación y los resultados dependen en gran medida del tipo de cirugía:

• Descompresión orbitariaLa hinchazón y los moretones pueden durar un par de semanas, y la visión y el resultado final generalmente se estabilizan en meses.
• Cirugía de párpadosLa hinchazón inicial desaparece en pocos días, pero los resultados pueden tardar semanas.
• Cirugía de estrabismo: La alineación mejora con las semanas a medida que los tejidos se asientan.
• Procedimientos de protección cornealEl alivio puede ser inmediato, con curación adicional con el tiempo.

Es importante seguir estrictamente las instrucciones postoperatorias de su cirujano y manifestar cualquier cambio en la visión, dolor o retraso en la cicatrización.

Cuándo hablar con un especialista

Si experimenta síntomas persistentes de TED como ojos saltones, visión doble, presión, retracción de párpados, exposición corneal o disminución de la función visual, vale la pena consultar a un especialista en oculoplástica u órbita. Ellos pueden evaluar:

• Cuando la inflamación está activa vs. estable
• ¿Qué opciones quirúrgicas son las más apropiadas?
• Cómo integrar tratamientos médicos y quirúrgicos de forma segura

Analice hoy sus opciones quirúrgicas para la enfermedad ocular tiroidea.

Comprender los diferentes tipos de cirugía para la TED ayuda a los pacientes y sus familias a tomar decisiones informadas sobre el tratamiento. En lugar de ver la cirugía como una última opción única, es más preciso visualizar la cirugía para la TED como parte de un conjunto de herramientas de múltiples etapas que abordan problemas funcionales y estructurales específicos derivados de la enfermedad. Desde la descompresión hasta el reposicionamiento de los párpados, desde la alineación muscular hasta la protección de la córnea, cada procedimiento juega un papel distinto en la restauración del confort, la preservación de la visión y la mejora de la calidad de vida de las personas que viven con la enfermedad ocular tiroidea.

Si estás considerando una cirugía o quieres entender mejor tus opciones, no dudes en programar una cita con el Dr. Raymond Douglas.

Referencias

1. Wiersinga, W. M., Eckstein, A. K. y Zarkovic, M. Enfermedad ocular tiroidea (orbitopatía de Graves): presentación clínica, epidemiología, patogénesis y manejo. The Lancet Diabetes & Endocrinology 13, 600-614 (2025). https://doi.org/10.1016/S2213-8587(25)00066-X
2. .   
3. Takahashi, Y.y otros. Anatomía de las paredes orbitarias lateral y medial profundas: implicaciones en la cirugía de descompresión orbitaria. Órbita 32, 409-412 (2013). https://doi.org/10.3109/01676830.2013.833256
4. Miotti, G., Zeppieri, M., Pederzani, G., Salati, C. y Parodi, P. C. Blefaroplastia moderna: del laboratorio a la práctica clínica. World J Clin Cases 11, 1719-1729 (2023). https://doi.org/10.12998/wjcc.v11.i8.1719
5. Naik, M. N., Nair, A. G., Gupta, A. & Kamal, S. Cirugía mínimamente invasiva para la enfermedad ocular tiroidea. Oftalmología India J 63, 847-853 (2015). https://doi.org/10.4103/0301-4738.171967