Tratamiento con teprotumumab de la enfermedad ocular tiroidea en pacientes hipotiroideos y eutiroideos

Enfermedad ocular tiroidea (EOT) es una enfermedad autoinmune compleja que afecta principalmente a individuos con enfermedad de Graves e hipertiroidismo. Sin embargo, un grupo menos conocido pero clínicamente significativo incluye a pacientes que son hipotiroideos o eutiroideos en el momento del diagnóstico de TED. Estos casos suelen plantear dificultades diagnósticas y, hasta hace poco, las opciones terapéuticas eran limitadas e inespecíficas.

La aparición del teprotumumab, un tratamiento con anticuerpos monoclonales dirigidos, ha reconfigurado el panorama terapéutico del TED. Aunque la mayoría de los primeros ensayos clínicos se centraron en pacientes hipertiroideos, nuevos datos, en particular una serie de casos publicada por el Dr. Raymond Douglas y sus colegas, sugieren que el teprotumumab también es muy eficaz en poblaciones hipotiroideas y eutiroideas. En este artículo se analizan esos datos y se ofrece una visión de cómo este tratamiento innovador puede beneficiar a un espectro más amplio de pacientes con DET.

Comprender la enfermedad ocular tiroidea en pacientes no hipertiroideos

El TED se asocia con mayor frecuencia al hipertiroidismo autoinmune, pero alrededor del 10-15% de los pacientes presentan una función tiroidea normal (eutiroidea) o baja (hipotiroidea). Estos casos pueden derivarse de la tiroiditis de Hashimoto o ser el resultado de un tratamiento para el hipertiroidismo, como la terapia con yodo radiactivo. A pesar de las diferencias en el estado tiroideo, la patología orbitaria es sorprendentemente similar en todos los grupos de pacientes, y se caracteriza por inflamación, expansión de la grasa y el músculo, y fibrosis final.

Desde el punto de vista clínico, el DET hipotiroideo y eutiroideo puede no reconocerse o atribuirse erróneamente a otras afecciones oculares, lo que retrasa el tratamiento adecuado. La gravedad del DET en estos grupos puede reflejar o incluso superar la de los pacientes hipertiroideos, lo que pone de relieve la necesidad de una intervención eficaz y oportuna.

Teprotumumab: Un enfoque específico

El teprotumumab es un anticuerpo monoclonal totalmente humano que inhibe el receptor del factor de crecimiento similar a la insulina-1 (IGF-1R), un impulsor clave de los cambios inflamatorios y fibróticos del TED. Al bloquear la activación del IGF-1R, el teprotumumab impide la estimulación de los fibroblastos orbitarios, células responsables de producir hialuronano y promover la remodelación tisular en la órbita.

Este mecanismo aborda directamente la causa fundamental del TED, independientemente de los niveles de hormona tiroidea del paciente. A diferencia de los esteroides o la radiación, que proporcionan inmunosupresión general, el teprotumumab ofrece un tratamiento modificador de la enfermedad dirigido a la fisiopatología del TED.

Estudio clave: Teprotumumab en pacientes hipotiroideos y eutiroideos

En la serie de casos multicéntrica dirigida por el Dr. Raymond Douglas, los investigadores evaluaron el uso de teprotumumab en 23 pacientes con TED que eran hipotiroideos o eutiroideos en el momento del tratamiento. En el estudio participaron personas con distintos niveles de actividad y duración de la enfermedad.

Entre los resultados del estudio figuran:

• Reducción de la proptosis: Se observó una disminución significativa del abombamiento ocular (≥2mm) en la mayoría de los pacientes (90%), en consonancia con los resultados observados en estudios de DET hipertiroideos.
• Mejora de las puntuaciones de actividad clínica (CAS): La mayoría de los pacientes (90%) experimentaron una reducción de la inflamación y la congestión orbitaria.
• Alivio de la diplopía: Varios pacientes (67%) observaron mejoras o (47%) resolución de la visión doble, un resultado vinculado a una menor afectación de los músculos extraoculares.
• Respuesta a lo largo de la duración de la enfermedad: Los pacientes con DET tanto de aparición reciente como de larga duración respondieron al tratamiento, lo que amplía las posibilidades de aplicación de teprotumumab más allá de la "fase activa" tradicional de 9 meses.

El estudio concluyó que el estado funcional tiroideo no limita la eficacia de teprotumumab, un hallazgo que respalda la ampliación del acceso al tratamiento a todos los pacientes con DET, no sólo a los que padecen hipertiroidismo de Graves.

Seguridad y tolerabilidad

El perfil de seguridad de teprotumumab en pacientes hipotiroideos y eutiroideos reflejó el de otras poblaciones. Los efectos secundarios más frecuentes fueron:

• Espasmos musculares
• Náuseas y molestias gastrointestinales
• Hiperglucemia, especialmente en pacientes con intolerancia preexistente a la glucosa.
• Efectos secundarios relacionados con la audición, como acúfenos o pérdida leve de audición.

Estos acontecimientos adversos fueron por lo general de leves a moderados y se resolvieron espontáneamente o con tratamiento de apoyo. Es importante señalar que en la serie de casos no surgieron nuevos problemas de seguridad específicos de los pacientes hipotiroideos o eutiroideos. No obstante, se recomienda un seguimiento regular, especialmente de los niveles de glucosa y de la audición, durante el tratamiento de 8 infusiones.

Comparaciones con las terapias tradicionales

Históricamente, el tratamiento del TED se ha basado en corticosteroides sistémicos, radiación orbitaria y cirugía. Estas opciones siguen siendo útiles en algunos casos, pero tienen varias limitaciones:

• Los corticosteroides ofrecen un alivio rápido de la inflamación, pero conllevan riesgos a largo plazo y no revierten cambios estructurales como la proptosis.
• La radioterapia tiene una eficacia modesta y puede plantear riesgos de toxicidad ocular.
• La descompresión orbitaria y la cirugía de los músculos oculares pueden mejorar la desfiguración y la función, pero son invasivas y suelen reservarse para la enfermedad estable e inactiva.

Teprotumumab ofrece una alternativa no quirúrgica con el potencial de revertir el daño estructural y restaurar la calidad de vida sin los efectos secundarios de los corticoides ni el tiempo de recuperación de la cirugía.

Implicaciones clínicas y cambio de las directrices prácticas

Los resultados del estudio del Dr. Douglas han influido en el pensamiento clínico y están empezando a informar las directrices de tratamiento del TED. En pacientes con DET de moderada a grave que son hipotiroideos o eutiroideos:

• El teprotumumab debe considerarse tratamiento de primera línea, especialmente si hay proptosis o diplopía.
• Es adecuado incluso en enfermedades de larga duración o recurrentes, y no se limita a casos de nueva aparición.
• Los pacientes con una función tiroidea estable (independientemente de los niveles de TSH o T4) pueden recibir tratamiento con seguridad, siempre que estén sanos por lo demás y cumplan los criterios de elegibilidad.

De este modo, se amplía el grupo de posibles candidatos y se favorece una intervención temprana y proactiva en pacientes que, de otro modo, quedarían en una situación de "espera vigilante" o con opciones limitadas.

Acceso de los pacientes y consideraciones económicas

Como ocurre con muchos productos biológicos especializados, el coste y la cobertura del seguro siguen siendo consideraciones esenciales. El teprotumumab está cubierto por la Parte B de Medicare y por la mayoría de los planes comerciales, incluido el TED, cuando se prescribe para indicaciones aprobadas por la FDA. El fabricante, Amgen, también ofrece programas de asistencia al paciente para ayudar a reducir las barreras financieras.

Dado el elevado precio del tratamiento completo -estimado en más de $300.000-, los médicos y las aseguradoras están sopesando cada vez más la relación coste-eficacia. Sin embargo, los primeros datos sugieren que la reducción de la necesidad de cirugía, hospitalización y cuidados a largo plazo puede hacer del teprotumumab una opción que ahorre costes a largo plazo.

Reflexiones finales

Los datos del Dr. Raymond Douglas y sus colegas ofrecen pruebas convincentes de que teprotumumab es eficaz en el tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea en todos los estados tiroideos, incluidos los pacientes hipotiroideos y eutiroideos. Al actuar directamente sobre la vía del IGF-1R, el teprotumumab no sólo alivia los síntomas, sino que también puede detener o revertir la progresión de la enfermedad.

A medida que la práctica clínica sigue evolucionando, este tratamiento ofrece una opción segura, eficaz y específica para una población de pacientes más amplia de lo que se creía posible. Para las personas que padecen DET -independientemente de sus resultados de laboratorio tiroideos-, el teprotumumab representa un nuevo estándar de atención y una verdadera fuente de esperanza.