El sistema inmunitario de nuestro organismo es capaz de combatir amenazas externas, como patógenos e infecciones, al tiempo que protege los tejidos del huésped. A veces, este delicado equilibrio entre lo "propio" y lo "ajeno" se rompe y da lugar a enfermedades autoinmunes. En las enfermedades autoinmunes, el sistema inmunitario empieza a atacarse a sí mismo. Enfermedad tiroidea ocular autoinmune (TED) es una condición autoinmunitaria donde el sistema inmunológico ataca los tejidos alrededor de los ojos, causando inflamación, hinchazón y posible pérdida de visión. La Oftalmopatía de Graves se observa con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Graves o tiroiditis de Hashimoto. Pero coexiste frecuentemente con otras afecciones autoinmunes y este fenómeno conocido como poliautoinmunidad.
¿Qué es la enfermedad ocular tiroidea autoinmune (EOT) y cómo se relaciona con otras enfermedades tiroideas autoinmunes?
La DET es un trastorno inflamatorio complejo de la órbita (cavidades oculares del cráneo). Puede presentarse como una enfermedad unilateral de ojo seco que afecta a un solo ojo o con complicaciones bilaterales que amenazan la vista. También es la causa más común de proptosis unilateral y bilateral (ojos saltones o protuberantes) en adultos. El malestar ocular es la presentación más común en pacientes con enfermedad ocular tiroidea. Otros síntomas comunes son:
- Visión doble (diplopía)
- Molestias, dolor o presión ocular
- Retracción e hinchazón de los párpados
- Sequedad, enrojecimiento o irritación
La DET suele asociarse a la enfermedad de Graves (un trastorno tiroideo autoinmune que causa hipertiroidismo o una glándula tiroides hiperactiva), pero también puede darse en contextos autoinmunes eutiroideos (función tiroidea normal) o hipotiroideos (glándula tiroides poco funcional).
¿Con qué frecuencia se presentan otras enfermedades autoinmunes de la tiroides en pacientes con EIT?
Como ya se ha mencionado, debido al fenómeno de poliautoinmunidadAdemás, suele haber una alta frecuencia de trastornos autoinmunes coexistentes en pacientes con DET. Varios estudios sistemáticos y revisiones han establecido una fuerte correlación entre el TED y otras enfermedades autoinmunes y algunos de los resúmenes clave de estos estudios son:
- Aproximadamente el 13,9% de los pacientes con DET presentaban al menos otra enfermedad autoinmune.
- Los trastornos autoinmunes no tiroideos más frecuentes fueron la artritis reumatoide, el vitíligo y la psoriasis, cada uno de ellos observado en aproximadamente el 3% de los pacientes.
- De los que padecían otras enfermedades autoinmunes, unos 43% habían recibido tratamiento inmunosupresor antes de la aparición de los síntomas de TED.
Así pues, aunque la DET autoinmune afecta principalmente a los ojos y al tiroides, una minoría considerable (en torno a 1 de cada 7) de pacientes con DET padece también otros trastornos autoinmunes.
Cómo las enfermedades autoinmunes tiroideas coexistentes afectan la gravedad de la Oftalmopatía de Graves y el tratamiento
Una de las preguntas más importantes es cómo afecta la presencia de otra enfermedad autoinmune a la DET. ¿Empeora la enfermedad o dificulta su tratamiento? Un resumen de los estudios sistemáticos muestra:
Mayor actividad clínica de TED al momento de la presentación en pacientes con enfermedades autoinmunes coexistentes
Los pacientes con DET que presentaban otra enfermedad autoinmune y que no habían recibido tratamiento inmunosupresor antes de la aparición de la DET presentaron puntuaciones de actividad clínica (CAS) significativamente más altas que los que sólo presentaban DET o los que presentaban otras enfermedades autoinmunes pero habían recibido inmunosupresión previamente. Las CAS se determinaron basándose en parámetros de gravedad de la enfermedad según los criterios del Grupo Europeo de Orbitopatía de Graves (EUGOGO). Esto sugiere que la poliautoinmunidad puede correlacionarse con una fase más activa o agresiva de la DET en el primer diagnóstico.
Cómo las enfermedades autoinmunes coexistentes afectan la gravedad y el éxito del tratamiento de la Oftalmopatía de Graves
Los estudios también sugieren que los pacientes con otros trastornos autoinmunitarios pueden necesitar un tratamiento más agresivo o precoz.
Cómo la Inmunosupresión Previa para Enfermedades Autoinmunes de la Tiroides Podría Reducir la Severidad de la Oftalmopatía Tiroidea
Curiosamente, los pacientes que habían recibido tratamiento inmunosupresor previo antes de la aparición del TED tendían a tener un TED menos activo en el momento de la presentación. Esto se compara con los que padecen otras enfermedades autoinmunes pero sin inmunosupresión. Esto puede deberse a que la inmunosupresión para otras afecciones podría modular las respuestas inmunitarias de forma más amplia y proporcionar algún efecto protector o mitigar la gravedad de la DET.
¿Qué enfermedades y trastornos autoinmunes de la tiroides coexisten con más frecuencia con la Oftalmopatía Tiroidea (TED)?
La revisión de la literatura relacionada muestra que los siguientes trastornos autoinmunes se encuentran entre los más frecuentemente asociados a la DET:
- Artritis reumatoide (AR)inflamación crónica de las articulaciones, a menudo sistémica y presente en el 3,7% de los pacientes con TED
- Vitíligoataque autoinmune a las células productoras de pigmento y se observa que coexiste con ~3,0% de los pacientes con TED
- PsoriasisEnfermedad cutánea que implica una hiperproliferación inmunomediada, con tasas similares a las del vitíligo.
Otras afecciones autoinmunes que suelen solaparse con autoinmunidad tiroidea (aunque no siempre específicamente con DET) incluyen la tiroiditis de Hashimoto, el lupus eritematoso sistémico (LES), el síndrome de Sjögren, la enfermedad celíaca, la diabetes de tipo 1, etc.
Posibles mecanismos por los cuales las enfermedades autoinmunes de la tiroides empeoran la Oftalmopatía de Graves
Algunas de las razones por las que la DET se comporta de forma diferente o más grave en personas con otras enfermedades autoinmunes son:
- Riesgo genético compartido: Muchas enfermedades autoinmunes comparten genes de susceptibilidad o favorecen la desregulación del sistema inmunitario. Por ejemplo, genes que influyen en la regulación de los puntos de control inmunitarios, genes HLA, etc.
- Preparación inmunitaria: Si su sistema inmunitario ya está "preparado" para una respuesta autoinmunitaria (debido a una enfermedad autoinmunitaria existente), añadir otra (como la DET) puede provocar una respuesta más generalizada y agresiva.
- Reactividad cruzada y desbordamiento inmunitario: Los autoanticuerpos o las células inmunitarias de una enfermedad pueden intensificar la actividad de otra; por ejemplo, las células B que producen anticuerpos pueden volverse más reactivas en general.
- Entorno inflamatorio: Las enfermedades autoinmunes siempre muestran inflamación sistémica y, en tales individuos, el uso (o la interrupción) del tratamiento inmunosupresor puede influir en la fase inflamatoria del TED.
Implicaciones clínicas de las enfermedades autoinmunes de la tiroides para el diagnóstico y tratamiento de la Oftalmopatía de Graves
El hecho de que la DET interactúe a menudo con otros trastornos autoinmunitarios tiene varias implicaciones prácticas:
Cribado e historial del paciente
Los clínicos que evalúen a pacientes con DET deben preguntar sobre otras enfermedades autoinmunes (pasadas o actuales) y sobre tratamientos inmunosupresores anteriores en su historia clínica.
Control de la gravedad
Los pacientes con trastornos autoinmunitarios comórbidos podrían tener un mayor riesgo de padecer una enfermedad más activa y justificar un tratamiento más temprano o más agresivo, especialmente si el TED parece intensificarse.
Enfoque terapéutico
Los tratamientos inmunosupresores utilizados para otras enfermedades autoinmunes podrían influir en la DET, ya sea de forma beneficiosa (reduciendo la activación inmunitaria) o perjudicial (con posibles efectos secundarios).
Es importante contar con un equipo coordinado de especialistas (endocrinólogos, oftalmólogos, reumatólogos, etc.) para tratar todos los problemas autoinmunitarios de forma equilibrada.
Asesoramiento a pacientes
Los pacientes con DET autoinmune y trastornos autoinmunes concurrentes deben ser conscientes de que su enfermedad puede presentarse de forma diferente (más activa con más inflamación) y el pronóstico debe discutirse a la luz de su carga autoinmune global.
Qué se desconoce sobre la interacción de las enfermedades autoinmunes de la tiroides con la Oftalmopatía Tiroidea
Aunque la coexistencia del TED con otras enfermedades autoinmunes es un hecho establecido, no se conocen del todo los mecanismos exactos por los que otras enfermedades autoinmunes aumentan la actividad del TED. Tampoco está claro si el tratamiento del otro trastorno autoinmune (y con qué terapia) reducirá el riesgo o la gravedad del TED. Se necesitan más estudios prospectivos a gran escala para confirmar los hallazgos y orientar protocolos de tratamiento precisos.
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Autoinmune enfermedad ocular tiroidea A menudo coexiste con otras enfermedades autoinmunes: en la cohorte estudiada, alrededor del 14% de los pacientes con TED padecían al menos una enfermedad autoinmune no tiroidea. Si presenta síntomas de TED y le preocupan las opciones de tratamiento, no dude en Agenda una cita con el Dr. Raymond Douglas.
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