Enfermedad ocular tiroidea (EOT), también conocida como orbitopatía de Graves, está provocada por procesos autoinmunitarios que provocan inflamación orbital, edema (inflamación debida a la acumulación de líquido) y posible pérdida de visión. El tratamiento tradicional incluye corticosteroides intravenosos en dosis altas, radioterapia orbital, esteroides por vía oral, inyecciones orbitales de esteroides, observación y cirugía. Durante décadas, el tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea (TED) se basó en gran medida en estas intervenciones. Sin embargo, el futuro del tratamiento con TED radica en las terapias biológicas y los enfoques personalizados, con una colaboración multidisciplinaria continua para optimizar la atención al paciente. Sin embargo, al igual que con todos los enfoques novedosos, también plantea nuevas preguntas e inquietudes, ya que es importante tener un conocimiento exhaustivo antes de elegir los productos biológicos como opción de tratamiento para la TED.
¿Qué son las terapias biológicas y por qué son importantes para TED?
Los biológicos son medicamentos elaborados a partir de células vivas o proteínas y están diseñados para interferir con objetivos moleculares específicos, como receptores, citocinas o células inmunitarias, en lugar de suprimir el sistema inmunitario de forma generalizada. Estos nuevos agentes para la enfermedad ocular tiroidea tienen como objetivo inhibir vías específicas implicadas en la inflamación del tejido orbitario, lo que ofrece una eficacia potencialmente mayor y un perfil de seguridad más favorable que los enfoques tradicionales. En la TED, algunos de los principales factores moleculares a los que se dirigen los productos biológicos son el receptor de la hormona estimulante del tiroides (TSHR) y el receptor del factor de crecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1R). Ambas proteínas receptoras se encuentran en los fibroblastos orbitarios y en las células inmunitarias. Cuando estos receptores son estimulados (por diversos desencadenantes inflamatorios), los fibroblastos orbitarios se activan y comienzan a producir y liberar citocinas inflamatorias. Esto conduce a la formación de hialuronano (un tipo de tejido conectivo), a la expansión de la grasa y a la inflamación de los músculos extraoculares, lo que da lugar a los síntomas clásicos del TED, como dolor ocular, inflamación, proptosis (protrusión de los ojos) y diplopía. Al interrumpir estas vías, los productos biológicos se dirigen a la raíz de la expansión y la inflamación orbitaria, en lugar de centrarse únicamente en el alivio de los síntomas, lo que ofrece la posibilidad de obtener mejores resultados funcionales y estéticos para los pacientes con TED.
Productos biológicos clave en el TED
Teprotumumab (antagonista del IGF-1R)
Un avance significativo en los productos biológicos para el tratamiento del TED es teprotumumab, un anticuerpo monoclonal humano que inhibe la cascada de señalización del IGF-1R. El teprotumumab reduce eficazmente la inflamación, la acumulación de hialuronano y el depósito de grasa en la órbita, lo que mitiga la proptosis y mejora los síntomas oculares, como el dolor, la hinchazón y la diplopía. En conjunto, estos efectos mejoran la calidad de vida al reducir la desfiguración y aliviar los síntomas. Varios ensayos clínicos aleatorizados y controlados han demostrado resultados significativos en pacientes con TED activa de moderada a grave (1). Si bien el teprotumumab se reconoce como un importante avance terapéutico, su seguridad está bien establecida y los estudios poscomercialización en curso continúan monitoreando los efectos a largo plazo, el momento óptimo y los beneficios en las etapas fibróticas posteriores para garantizar que siga siendo seguro y eficaz.
Tocilizumab (antagonista del receptor de IL-6)
Tocilizumab es un anticuerpo anti-receptor de interleucina-6 (IL-6) que bloquea la actividad de la IL-6, una citocina proinflamatoria que promueve la inflamación en el TED. El tocilizumab es especialmente útil para los pacientes que no responden al tratamiento con corticosteroides. En pacientes con TED moderado a grave resistente a los corticosteroides, el tocilizumab redujo la inflamación, mejoró las puntuaciones de actividad clínica y alivió síntomas como el dolor, el enrojecimiento y la hinchazón (2).
Rituximab (terapia con células B dirigida contra CD20)
Rituximab actúa sobre las células B, que son las principales productoras de autoanticuerpos, y puede ser más eficaz que los corticosteroides en los casos activos de TED. Los estudios muestran una disminución significativa de las puntuaciones de actividad clínica y la inflamación en los pacientes tratados con RTX, y algunas investigaciones indican que el RTX puede ayudar a inducir una remisión más duradera.
Productos biológicos emergentes
Otros productos biológicos que se dirigen a vías más novedosas en el TED son actualmente en desarrollo y pueden ampliar aún más el arsenal terapéutico. Entre ellos se incluyen el receptor Fc neonatal, el receptor IL-17, los inhibidores del TNF-α y los nuevos inhibidores del IGF-1R.
Cambios en las opciones de tratamiento para pacientes y médicos
Ventana de oportunidad más temprana
Dado que los fármacos biológicos actúan sobre los mecanismos fundamentales de la enfermedad, son más eficaces si se utilizan durante la fase activa/inflamatoria de la TED, es decir, antes de que la fibrosis se vuelva dominante. Por lo tanto, se hace mayor hincapié en el diagnóstico rápido y precoz de la TED si se opta por intervenciones biológicas.
Enfoque más personalizado
Debido a la disponibilidad de múltiples opciones biológicas (IGF-1R, IL-6, células B, TNF-α, etc.), el tratamiento puede adaptarse en función de la gravedad de la enfermedad, el perfil inmunológico subyacente, las comorbilidades del paciente, la respuesta previa a los esteroides y la tolerancia al riesgo.
Mejores resultados funcionales y estéticos
Los resultados efectivos en cuanto a reducciones significativas de la proptosis y la diplopía con productos biológicos significan que menos pacientes acabarán necesitando cirugía reconstructiva extensa. Por lo tanto, las mejoras en la calidad de vida, la desfiguración y la diplopía se convierten en objetivos realistas.
Cambio en el estándar de atención
Mientras que antes se utilizaban dosis altas de esteroides como tratamiento estándar para la TED moderada/grave, ahora se está considerando el uso de productos biológicos en etapas mucho más tempranas, especialmente en pacientes con riesgo de sufrir problemas de visión o desfiguración significativa. Esto supone una evolución positiva en las guías de tratamiento y las declaraciones de consenso.
Implicaciones prácticas para los pacientes
Haz las preguntas adecuadas
Cuando se enfrenta a un diagnóstico de TED, es prudente preguntar lo siguiente a su médico:
- ¿La enfermedad se encuentra actualmente en fase activa/inflamatoria?
- ¿La enfermedad es de moderada a grave (por ejemplo, proptosis > 3-4 mm, visión doble, riesgo de daño al nervio óptico)?
- ¿Debería iniciarse la terapia biológica? En caso afirmativo, ¿cuándo y qué agente sería el más adecuado para mí?
- ¿Cuáles son los riesgos, efectos secundarios, costos y requisitos de monitoreo que se deben tener en cuenta para el agente biológico específico?
- ¿Seguirá siendo necesaria la cirugía (descompresión orbitaria, reparación de párpados)?
Los productos biológicos suelen funcionar mejor cuando se usan en una etapa temprana. El retraso puede reducir su eficacia si la enfermedad ha avanzado a una etapa fibrótica (con cicatrices). Dicho esto, la evidencia actual sugiere que incluso los pacientes con enfermedades de mayor duración pueden beneficiarse.
Efectos secundarios y monitoreo
Aunque son más seguros que la inmunosupresión general tradicional, los biológicos conllevan ciertos riesgos, como el aumento del nivel de azúcar en sangre y un mayor riesgo de infección debido a la supresión inmunológica. Por lo tanto, los análisis inmunológicos, el control de la glucosa y la coordinación con su endocrinólogo/oftalmólogo son una parte esencial de los exámenes de seguimiento cuando se recetan biológicos. Dicho esto, las ventajas de los biológicos superan con creces los inconvenientes de estos efectos secundarios, que, en su mayor parte, también son manejables.
Costos y acceso
Los productos biológicos pueden ser costosos y la cobertura del seguro puede variar. Los pacientes deben ponerse en contacto con el equipo de tratamiento y el personal administrativo lo antes posible para comprender las opciones financieras y el acceso al tratamiento. Nuestro equipo de coordinación de la atención, con más de 25 años de experiencia, ofrece orientación y apoyo expertos para ayudar a los pacientes a explorar sus opciones financieras.
Integración con otros tratamientos
La terapia biológica no siempre reemplaza a otros tratamientos, y cuidados de apoyo deben continuar. Entre ellos se incluyen la lubricación para la sequedad ocular, los champús con selenio para el cuidado de la caspa y el abandono del tabaquismo. En el caso de la enfermedad ocular tiroidea (TED), también es esencial controlar la afección tiroidea subyacente. En casos seleccionados, puede ser adecuado recurrir a la radiación o la cirugía.
Perspectivas futuras con los productos biológicos
Los productos biológicos son una incorporación reciente al conjunto de herramientas para el tratamiento del TED y están en constante mejora. Se necesitan mejores biomarcadores y evaluaciones por imágenes para la estratificación de los pacientes con el fin de determinar la mejor respuesta. Terapias combinadas (por ejemplo, biológicos + esteroides en dosis bajas) también se están estudiando para ver si se pueden optimizar los resultados, junto con un enfoque en el desarrollo de formulaciones orales de los biológicos, dado que todos los regímenes actuales son inyectables (3).
Comience su camino hacia la atención médica biológica avanzada para el TED
El panorama terapéutico del TED está experimentando un profundo cambio, y las terapias biológicas se han convertido en la opción preferida para el TED en fase inicial y para las enfermedades que muestran una respuesta indolente al tratamiento con corticosteroides. Si usted o un ser querido padece TED y está interesado en conocer las opciones biológicas disponibles, no dude en concertar una cita con el Dr. Raymond Douglas.
Referencias
- Kulbay M, Tanya SM, Tuli N, Dahoud J, Dahoud A, Alsaleh F, Arthurs B, El-Hadad C. A Comprehensive Review of Thyroid Eye Disease Pathogenesis: From Immune Dysregulations to Novel Diagnostic and Therapeutic Approaches. Int J Mol Sci. 2024;25(21). Epub 20241029. doi: 10.3390/ijms252111628. PubMed PMID: 39519180; PMCID: PMC11546489.
- Boutzios G, Chatzi S, Goules AV, Mina A, Charonis GC, Vlachoyiannopoulos PG, Tzioufas AG. El tocilizumab mejora los resultados clínicos en pacientes con orbitopatía de Graves moderada a grave activa resistente a los corticosteroides: un estudio observacional. Front Endocrinol (Lausana). 2023;14:1186105. Epub 20230622. doi: 10.3389/fendo.2023.1186105. PubMed PMID: 37424868; PMCID: PMC10327634.
- Men CJ, Kossler AL, Wester ST. Actualizaciones sobre la comprensión y el tratamiento de la enfermedad ocular tiroidea. Ther Adv Ophthalmol. 2021;13:25158414211027760. Epub 20210630. doi: 10.1177/25158414211027760. PubMed PMID: 34263138; PMCID: PMC8252358.
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